Tiers payant généralisé

Le tiers payant est un dispositif permettant au patient de ne pas avancer les frais des soins remboursables par la Sécurité sociale chez un professionnel de santé.

Loi de santé

Le tiers payant généralisé a été abordé dans la loi santé 2016 (loi N° 2016-41), un projet porté dans un premier temps par Marisol Touraine (ancienne ministre des Affaires sociales et de la Santé) et repris par la Ministre des Solidarités et de la Santé actuelle Agnès Buzyn. Après les discussions à l’Assemblée nationale et au Sénat, la loi a été promulguée le 26 janvier 2016. Le tiers payant généralisé apparaît à l’article 83 de cette loi.

Mise en place du tiers payant généralisé

Avant 2017, les patients pris en charge à 100% par l’Assurance maladie pouvaient être dispensés d’avancer les frais auprès des professionnels de santé. Cette mesure concernait principalement les patients qui consultaient pour des affections de longue durée ainsi que les femmes enceintes.

Depuis le 1er janvier 2017, les professionnels de santé peuvent proposer à tous leurs patients le tiers payant sur la part remboursée par l’Assurance maladie mais ils n’en ont pas l’obligation.

D’après un rapport sur les conditions d’applications du tiers payant réalisé par les régimes d’assurance maladie complémentaire, la pratique du tiers payant obligatoire qui concerne les patients ACS (aide à l’acquisition d’une complémentaire santé), ALD (affection longue durée) et maternité est très répandue. La quasi-totalité de ces patients ont recours au tiers payant généralisé. Cependant, certaines professions le pratiquent moins : les dentistes par exemple ne recourent au tiers payant obligatoire que dans 61,6% des cas en ALD. En maternité seulement 45,8% des spécialistes font appel au tiers payant.

Le calendrier n’a pas pu être tenu…

Dans le projet de loi, il était prévu qu’à partir du 1er décembre 2017 le tiers payant deviendrait un droit pour tous puisque le dispositif serait rendu obligatoire. Cependant, la généralisation du tiers-payant ne pourra se faire qu’à compter de 2019 sur la partie complémentaire et uniquement pour certaines professions de santé, comme l’indique un rapport réalisé par l’inspection générale des affaires sociales (IGAS). Ce rapport avait été commandé par la ministre des Solidarités et de la Santé Agnès Buzyn afin d’affiner le calendrier de la généralisation du tiers-payant. Même si le rapport proposait un calendrier pour la généralisation, Mme Buzyn ne donne pas de nouveau planning disant préférer « être prudente ».

… pour diverses raisons :

Mésentente entre les différents acteurs du tiers payant généralisé

L’étude de l’IGAS estime que les diverses attentes des professionnels ont été insuffisamment prises en compte. Par ailleurs, du côté des complémentaires, afin de répondre à l’exigence du contrat responsable et solidaire, l’association inter-AMC (association de complémentaires santé) avait conçu un site www.tpcomplementaire.fr proposant aux professionnels de santé de signer en ligne un contrat de tiers-payant s’appliquant à l’ensemble des complémentaires santé et des opérateurs de tiers-payant membres de l’association des complémentaires santé. Ainsi le professionnel de santé n’est pas obligé de contractualiser avec les 450 organismes complémentaires de manière individuelle. Un dispositif de vérification des droits des assurés, dispositif « Interrogation des Bénéficiaires (IDB) », a parallèlement été mis en place par l’inter-AMC. Toutefois, il est critiqué pour son mode de fonctionnement : une « douchette » est nécessaire pour lire le code inscrit sur l’attestation papier via flashcode et certaines professions de santé sont particulièrement réticentes à l’utilisation d’un équipement « administratif » supplémentaire.

Des freins sur le développement du tiers payant

L’étude estime que le principal frein au développement du tiers payant concernant l’Assurance maladie obligatoire (AMO) n’est pas de nature technique mais tient à une « confiance trop fragile » des professionnels de santé. Ce manque de confiance est expliqué selon le rapport IGAS par « une méconnaissance des outils et des garanties du tiers payant ». Ainsi la généralisation sur la part AMO est techniquement réalisable à brève échéance mais avec un accompagnement adéquat des professionnels de santé.

Cependant, pour la part complémentaire, le rapport de l’IGAS constate « des freins techniques », notamment sur le dispositif IDB et Agnès Buzyn a ainsi déclaré que le « système est trop complexe et ne fonctionne pas ». 

Pour ces différentes raisons, le rapport de l’IGAS préconise de dissocier les calendriers de déploiement entre AMO et AMC. Un sujet à suivre dans les prochains mois…