Nouvelle convention médicale

Une nouvelle convention médicale a été signée le 25 août 2016 par l’assurance maladie et trois syndicats de médecins. Cette convention régit les relations entre l’assurance maladie et les praticiens exerçant en France.

Adieu CAS / Bonjour OPTAM et OPTAM CO

Parmi les mesures prévues dans cet accord, on citera en premier lieu la fin du « Contrat d’accès aux soins ou CAS ». Ce dispositif, encore largement méconnu des assurés malgré sa mise en place en 2013 (avenant n° 8 à la convention médicale publié au Journal officiel du 6 décembre 2012), visait à réguler le niveau de dépassement tarifaire des médecins. Les praticiens signataires s’engageaient à limiter et stabiliser le niveau de leurs dépassements d’honoraires en contrepartie d’une réduction de charges sociales. Le nouveau cahier des charges des contrats responsables (décret de Novembre 2014) prévoit par ailleurs un plafonnement des prises en charges complémentaires pour les honoraires des médecins non adhérents au CAS afin d’inciter les patients à s’orienter vers un praticien adhérent et ainsi augmenter l’attractivité du dispositif.

Malgré cela, le succès du CAS reste très limité, notamment parmi les praticiens des plateaux techniques lourds (chirurgiens, anesthésistes). Dans le cadre de la nouvelle convention, ce dispositif est remplacé, au 01/01/2017, par deux nouvelles options :

  • l’option pratique tarifaire maîtrisée (Optam) applicable à l’ensemble des médecins,
  • l’option pratique tarifaire maîtrisée de chirurgie et d’obstétrique (Optam-CO) pour les chirurgiens et obstétriciens.

En pratique, peu de différence avec le CAS. De manière très schématique :

  • Les conditions d’accès sont globalement les mêmes que pour le CAS,
  • Les taux de dépassement moyen et d’actes à tarifs opposables que les praticiens s’engagent à maintenir sont calculés sur 3 ans au lieu de 2 (donc y compris les hausses tarifaires 2015-2016 le cas échéant…),
  • Comme pour le CAS, l’option a une durée d’un an avec tacite reconduction et le médecin a la possibilité de quitter l’option à tout moment par lettre recommandée,
  • Le mode de rémunération des praticiens change : plus d’exonération de charges mais une rémunération financière calculée sur les honoraires réalisés à tarif opposable (c‘est-à-dire sans dépassement) pour l’OPTAM et une revalorisation des actes pour l’OPTAM-CO.

En conséquence, l’impact pour les complémentaires santé ne sera vraisemblablement pas un impact tarifaire mais une nouvelle source de difficulté pour les assurés qui tentent de comprendre leurs grilles de garanties… Les signataires de la convention ont prévu d’éviter une réécriture de l’ensemble des grilles de garanties qui avaient intégré une différenciation « CAS / Non CAS » : « Les partenaires conventionnels demandent aux pouvoirs publics de considérer que les garanties faisant référence au contrat d’accès aux soins visent désormais l’Optam et l’Optam-CO » mais comment expliquer à un assuré, qui ne connait parfois même pas la signification du « CAS », qu’à partir de 2017 CAS = OPTAM ?

 

De nouvelles revalorisations

La nouvelle convention prévoit par ailleurs des revalorisations des bases de remboursement de certains actes. La modification la plus médiatisée est le passage, dès le 01/05/2017, de 23 € à 25 € pour la consultation du généraliste (pour les praticiens ne facturant pas de dépassements d’honoraires ou adhérant à l’Optam). Mais d’autres revalorisations sont également prévues en 2017 pour les spécialistes ou pour certains actes « complexes ».

Le surcoût de ces mesures pour les complémentaires santé est estimé à 0,5% en moyenne.

Par ailleurs, la convention contient d’autres dispositions financières :

  • Des rémunérations forfaitaires type « Forfait patientèle » (destiné au suivi de l’ensemble des patients du médecin traitant – 1er semestre 2018) ;
  • Des aides à l’installation dans les déserts médicaux…

Et la convention prévoit que les organismes assureurs participeront au financement de ces mesures.

Au global, le surcoût pour les contrats complémentaires Santé pourrait atteindre 1,3 % à 1,5 %.

Toutefois, le texte de cette convention a été rejeté à l’unanimité par l’UNOCAM (Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire) lors de son conseil d’administration du 16 septembre. L’organisme conditionne la signature du texte à l’obtention de précisions sur les conditions de financement de certaines mesures. Peut-on alors espérer une limitation des surcoûts ? Un sujet à suivre dans les prochains mois…

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