La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2014 prévoit, à l’article 4, les modalités de mise en œuvre de la participation des organismes complémentaires à la rémunération des médecins traitant. Les organismes complémentaires s’étaient en effet engagés, dans le cadre des négociations de la convention médicale du 2 juillet 2011, à financer à hauteur de 150 millions d’euros ces nouvelles rémunérations des praticiens.
En pratique, en attendant la généralisation du tiers-payant prévue en 2015, ce sont les caisses d’Assurance maladie qui seront en charge de verser aux médecins traitant un forfait de 5 euros par patient et par an.
Du côté assureurs, cette charge de 150 millions d’euros est à répartir en fonction des effectifs couverts par chaque organisme complémentaire. Les organismes assureurs concernés sont ceux qui sont soumis à la TSA (Taxe de Solidarité Additionnelle), ou taxe CMU. Trois méthodes de comptabilisation des effectifs sont proposées par la circulaire du 21 janvier 2014 :
- Les assurés et ayants droit de plus de 16 ans (et hors ALD) pour lesquels au moins une consultation du médecin traitant a été prise en charge en N-1,
- Les assurés et ayants droit de plus de 16 ans (et hors ALD) pour lesquels au moins une consultation d’un médecin généraliste a été prise en charge en N-1, dans le cas où le médecin traitant ne peut pas être identifié,
- Les assurés et ayants droit de plus de 16 ans (et hors ALD) pour lesquels au moins un ticket modérateur a été pris en charge en N-1, dans le cas où les informations transmises ne sont pas davantage détaillées.
L’Assurance maladie a versé les premiers forfaits courant 2013. Les organismes complémentaires devront, d’ici le 7 février 2014, transmettre leur déclaration pour le recouvrement des sommes dues : en 2013, 2,50 € par assuré et ayant droit concerné sur la base des effectifs au 31/12/2012. Reste à savoir, pour les organismes assureurs, si ils répercuteront ces charges aux assurés, et dans l’affirmative, comment ?
