PLFSS 2019 : Principales mesures et impact pour les complémentaires santé

Contexte Général

Les objectifs et principales mesures du Projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2019 (PLFSS) ont été présentées mardi 26 septembre par le gouvernement.

Un retour à l’équilibre de la Sécurité sociale (régime de base et fonds de solidarité vieillesse) est prévu en 2019 après 18 années de déficit (déficit 2018 prévu à 1 Md €).

S’agissant de l’Assurance maladie, le déficit devrait s’élever à 900 M€ en 2018 (très inférieur au déficit de 4,9 M€ constaté en 2017).

L’ONDAM (Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie) est revu à la hausse à 2,5% en 2019 (contre 2,3% en 2018) afin d’accroître l’investissement pour la santé, et notamment dans l’objectif du plan « Ma santé 2022 » présenté mi-septembre. Cet investissement visera prioritairement la structuration des soins de proximité et les établissements de santé.

Le gouvernement vise toutefois la poursuite de la réduction du déficit de l’Assurance maladie en 2019 (avec un déficit prévu à 500 M€) ce qui nécessite 3,8 Mds d’euros d’économie (contre 4,2 Mds d’euros en 2018).

 

Mesures prévues pour 2019

Les principales évolutions/mesures prévues pour 2019 sont les suivantes :

  • La poursuite des efforts de renforcement de l’efficience de notre système de soins (entamée il y a quelques années) avec :
    • La maîtrise médicalisée menée par l’assurance qui vise à une plus juste prescription,
    • L’amélioration de la performance à l’hôpital avec la poursuite de l’optimisation des achats et la poursuite du développement de l’ambulatoire.
  • L’investissement dans la prévention avec :
    • Des mesures visant particulièrement les populations jeunes (prévention des addictions, redéploiement des examens médicaux obligatoires jusqu’à 16 ans, renforcement de la prévention en soins dentaires avec des examens réguliers pris intégralement en charge dès 3 ans et jusqu’à 24 ans) ;
    • La généralisation, dès la campagne 2019-2020, de la vaccination antigrippe par les pharmaciens.
  • L’amélioration de la qualité des soins via notamment une modification des modalités de financement pour le suivi de certaines pathologies chroniques (création de rémunérations forfaitaires) et la hausse de l’enveloppe de financement pour favoriser la qualité des soins dans les hôpitaux.
  • L’évolution des modalités de régulation du secteur du médicament. L’objectif est notamment de favoriser l’accès aux médicaments innovants (une procédure spécifique de prise en charge anticipée par l’Assurance maladie avant l’Autorisation de Mise sur le Marché définitive). Des économies devraient par ailleurs être générées par des mesures visant à renforcer le recours aux génériques : la mention « non substituable » qui doit être indiquée par le praticien sur les ordonnances pour permettre au patient d’obtenir le médicament de marque sans pénalités (remboursement sur un prix moindre / absence de tiers-payant) ne sera plus obligatoire car elle reposera sur des critères médicaux (critères médicaux objectifs, définis en lien avec l’agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé). Le refus de substitution du médicament de marque par un générique entrainera alors automatiquement, dès 2020, le remboursement sur la base du prix du générique. A noter que ces dispositions financières qui existent déjà avec la mise en place du « Tarif Forfaitaire de Responsabilité ou TFR » concernent aujourd’hui environ 2 600 spécialités (sur un peu plus de 14 000 spécialités remboursables).
  • La mise en œuvre des premières revalorisations de soins et plafonnement de prix en dentaire et audioprothèses dans le cadre de la réforme « 100% Santé » qui entrera en vigueur, pour les assurés, dès 2020 en Optique et en 2021 pour les 2 autres domaines (Dentaire / Audioprothèse).
  • La fusion des dispositifs CMU-C et ACS (Aide à la Complémentaire Santé) au 1er novembre 2019 afin de diminuer le taux de non recours à l’ACS qui est actuellement de l’ordre de 65%.

Par ailleurs, la contribution des organismes complémentaires au financement du forfait patientèle (ex Forfait Médecin Traitant) qui représente environ 250 M€ en 2018 devrait atteindre 300 M€ en 2019. Cette montée en charge était prévue dès la signature de la nouvelle Convention Médicale 2016 – 2021. Toutefois, les modalités techniques de cofinancement de ce forfait restaient à régler entre UNOCAM et DSS, l’UNOCAM souhaitant un mécanisme alternatif au dispositif de type Taxe pour améliorer la lisibilité pour les praticiens et les assurés. La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2019 devrait officialiser la transformation de cette contribution en taxe au 01/01/2019 à hauteur de 0,8% des cotisations.

Enfin, bien que cette mesure n’ait pas été évoquée lors de la présentation du PLFSS 2019, le Ministère de la Santé a confirmé qu’une hausse de la participation forfaitaire sur les actes lourds (actes dont la base de remboursement est supérieure à 120€) de 18€ à 24€ était étudiée.

 

Quels impacts pour les complémentaires santé ?

Si certaines mesures n’engendrent pas de hausse « mécanique » des coûts pour les complémentaires Santé (mesures relatives à la maitrise médicalisée, à la prévention ou à l’amélioration des soins), d’autres impacteront directement les charges des organismes assureurs :

  • L’évolution des modalités de régulation du secteur du médicament : la prise en charge de nouveaux médicaments innovants par l’Assurance maladie entraînera également une prise en charge complémentaire. Cependant, les mesures liées au développement des génériques, dont les coûts sont inférieurs de 30% à 40% aux princeps, pourraient compenser ces nouvelles prises en charge.
  • La mise en œuvre des premières revalorisations de soins dentaires et audioprothèses génèrera mécaniquement une hausse de charge pour les complémentaires santé qui sont tenues, dans le cadre du cahier des charges des contrats responsables, de rembourser a minima le ticket modérateur (différence entre la base de remboursement de la Sécurité sociale et le remboursement de la Sécurité sociale).
  • La fusion des dispositifs CMU-C et ACS (Aide à la Complémentaire Santé) au 1er novembre 2019. Il convient de rappeler que ces dispositifs sont financés par le fonds CMU et que la Taxe de Solidarité Additionnelle, prélevée sur les cotisations des complémentaires Santé, est l’unique revenu du fonds depuis 2017. Si le nombre de bénéficiaires de ces dispositifs augmente (ce qui constitue l’objectif de la mesure), les charges augmenteront également. On peut donc légitimement s’interroger sur une future hausse de la TSA.
  • La contribution des organismes complémentaires au financement du forfait patientèle (ex Forfait Médecin Traitant) augmentera, au global, de 50 M€ (+20% par rapport à 2018). Cette charge pèsera directement sur les complémentaires santé.
  • Enfin, le cahier des charges des contrats responsables impose la prise en charge par les complémentaires de la participation forfaitaire sur les actes lourds. La hausse de 6€ (de 18€ à 24€) envisagée serait donc intégralement financée par les OCAM.

 

Au global, sans anticiper de hausse de la TSA, les mesures envisagées dans le PLFSS 2019 pourraient générer, en moyenne, une hausse globale des charges en 2019 de l’ordre de 0,6% à 0,8% au-delà de la dérive naturelle des coûts de santé.

Toutefois ces impacts moyens peuvent s’avérer beaucoup plus significatifs sur certains portefeuilles, notamment pour des garanties d’entrée de gamme et/ou des populations âgées.

Des analyses spécifiques doivent par ailleurs être menées dès à présent afin d’anticiper les impacts à terme de la réforme « 100% Santé » : au-delà des coûts directs (revalorisation de soins, obligation de prise en charge intégrale de certains actes), une revue complète des garanties sera nécessaire (intégration du dispositif dans les garanties, accord sur la lisibilité des contrats, adaptation aux modifications de comportement / besoin des assurés…). Une réflexion stratégique globale doit donc être engagée dès 2019 par les organismes assureurs et par les entreprises souscriptrices.

 

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